ماده حاجب یا همان کنتراست زا (contrast agent) به ماده ای گفته می شود که به عنوان فاکتوری برای بالا بردن میزان کنتراست در پرتو نگاری در حیطه تصویر برداری پزشکی و همچنین فیزیک پزشکی مورد استفاده قرار می گیرد . این گونه مواد در CT SCAN اکثرا به صورت ترکیباتی حاوی ید می باشند که اگر در آب خوراکی به صورت محلول باشند ، گاستروگافین و چنانچه کاربرد تزریقی داشته باشند ، اروگرافین و امنیپاک نامیده می شوند .
ماده کنتراست یا حاجب در CT
مواد حاجبی که معمولاً در CT مورد استفاده قرار می گیرند بدو دسته تقسیم می شوند : داخل عروقی ، معدی و روده ای
مواد حاجب داخل عروقی :
این مواد حاجب قابلیت تضعیف اشعه ایکس را توسط اعضاء بدن افزایش می دهند و در ایجاد افتراق بین بافت طبیعی و غیر طبیعی استفاده می شوند . مسئول این افزایش اتمهای ید ماده حاجب می باشد . غلظت ید بستگی به کارخانه تولید کننده دارد و بر حسب میلی گرم ید در هر میلی لیتر محلول نوشته می شود ( معمولاً در موارد حاجب با اسمولالیته پائین ) . در موارد با اسمولالیته بالا معمولاً به صورت در صد وزن بر حجم بیان می شود .
اسمولالیته یا osmolality :
یکی از ویژگی های ساختمانی مایعات است و نشان دهنده تعداد ذرات محلول در مقایسه با آب . مواد حاجب جدید نسبت به مواد قدیمی تر از اسمولالیته پائین تری برخوردار هستند ( اما با اینحال حتی دو برابر خون اسمولالیته دارند ) بدین جهت مواد جدید را اغلب بعنوان مواد کنتراست اسمولار پائین و مواد قدیمی تر را بعنوان مواد اسمولار بالا می شناسند .
ویسکوزیته یا viscosity :
یکی دیگر از خصوصیات مایعات ویسکوزیته است که بصورت استحکام مایع در حین جریان بیان می شود و تحت تاثیر ساختار مولکولی و تراکم مولکولی می باشد . با گرم کردن ماده حاجب تا حد درجه حرارت بدن ویسکوزیته کاهش یافته و تزریق سریعتر و روان تر صورت می گیرد .
ویسکوزیته و اسمولالیته بالا از ویژگی های مهم کنتراستهای محلول در آب است که سبب اثرات عینی ، قلبی و همودینامیکی این مواد می گردد . چون با تغییرات فشار اسمزی باعث انتقال ناگهانی آب از فضاهای سلولی و درون بافتی بداخل پلاسما می شود و منجر به عوارض جانبی این مواد می گردد . این عوارض شامل گشادی عروق ، افزایش دمای بدن ، درد و تهوع و استفراغ می باشد .
یکی دیگر از ویژگی های مطرح در کنتراستهای یونی یا غیر یونی بودن آنهاست که به ساختار شیمیایی مربوط می گردد .
ماده کنتراست یونی در محلولهای آبی تشکیل یون می دهد ولی نوع غیر یونی پخش نشده در آب یونیزه نمی شود در معرفی ماده حاجب اغلب نسبت اتمهای ید به ذرات حل نشده ذکر می گردد که نشانگر میزان کدورت بهتر ( ید بیشتر ) بوده در حالیکه نسبت پائینتر اسمولالیته پائین در نتیجه اثرات جانبی کمتر را نشان می دهند . در سالهای اخیر مواد حاجب غیر یونی با اسمولار پائین عرضه شده اند که عوارض جانبی آنها حدود ۵/۱ عوارض مواد یونی است ولی از قیمت بالایی برخوردارند .
تصفیه کلیوی مواد حاجب داخل عروقی :
تصفیه این مواد بطور عمده از طریق دفع کلیوی صورت می گیرد . در بیماران مبتلا به نارسایی کامل کلیوی حذف کنتراست از طریق کبد و روده انجام می شود این نوع تصفیه بنام ترشح جانشین گفته می شود و سرعتش خیلی کندتر از ترشح کلیوی است .
در تصفیه کلیوی تحت شرایط طبیعی تقریباً صددرصد کنتراست از طریق کلیه ها دفع می شود و با نیمه عمر بیان می گردد . نیمه عمر به زمان لازم جهت تصفیه نیمی از ید گفته می شود که در افراد طبیعی برای کلیه کنتراستها یک تا دو ساعت است . حد اکثر زمان دفع کلیوی تقریباً ۳ دقیقه پس از تزریق داخل وریدی است . غلظت ید در ادرار تقریباً ۶۰ دقیقه بعد از تزریق به حداکثر می رسد . ماده کنتراست بعلت اسمولالیته آن اثر ادرار آور داشته و همراه با ادرار مواد دیگری از قبیل پتاسیم کلسیم فسفات منیزیم اسید اوریک اوره واک لات دفع می شود .
اثرات ماده کنتراست برروی کنتراست بافت :
معمولاً سه مرحله تشدید کنتراست بافتی در CT مورد بحث قرار می گیرند : مرحله بولوس ، غیر تعادلی و تعادلی ، تفاوت میان این مراحل بستگی به سرعت تزریق و فاصله زمانی بین تزریق و اسکن دارد . مرحله بولوس که بلافاصله پس از تزریق حجم کامل ماده شروع می شود با تفاوت دانسیته ۳۰ یا بیش از ۳۰ واحد هانسفیلد بین آئورت و tvc تعیین می شود در مرحله غیر تعادلی که بدنبال مرحله بولوس می باشد این تفاوت ۱۰ تا ۳۰ واحد هانسفیلد است در آخرین مرحله یا مرحله تعادل تفاوت کمتر از ۱۰ واحد هانسفیلد است . امکان رویت اکثر تومورها بویژه تومورهای کبدی در مرحله غیر تعادلی بیشتر است یعنی اسکنها قبل از این مرحله تهیه می شوند .
روشهای تزریق :
دو روش متداول عبارتند از تزریق انفوزیول قطره ای _ تزریق یکجا ( بولوس ) . در تزریق انفوزیون قطره ای تزریق از طریق یک کاتتر وریدی در عرض چند دقیقه صورت گرفته و اسکن معمولاً بعد از تزریق مقداری از دارو شروع می شود که این فاصله زمانی توسط کارشناس انتخاب می گردد بقیه ماده بطور قطره ای تا کامل شدن دارو تزریق می شود در این روش تمام اسکنها در مرحله تعادل تهیه می شود بدین جهت امروزه پیشنهاد نمی گردد .
در روش بولوس ماده کنتراست با سرعت ۱ تا ۴ میلی لیتر درثانیه در زمان معینی قبل از شروع اسکن تزریق می شود و بسته به سرعت تزریق و فاصله زمانی بین تزریق و شروع اسکن فازهای عروقی ( شریانی یا وریدی ) انتخاب می شود .
روش سومی هم وجود دارد که تزریق دو مرحله ای است . ابتدا یک مرحله تزریق یک جا انجام گرفته ( حداکثر تشدید کنتراست حاصل می شود ) سپس یک مرحله کندتر بعدی جهت تداوم تشدید بکار می رود .
مواد حاجب معدی – روده ای :
استفاده از مواد حاجب در دستگاه گوارشی جهت تمایز روده ها از کیست ، آبسه یا نئوپلاسم ضروری است . در اکثر اسکنهای CT از ناحیه شکم و لگن از ماده کنتراست خوارکی شامل محلول سولفات باریم یا محلول در آب استفاده می شود . محلولهای سولفات باریم بعلت تولید آرتیفکت کاربرد چندانی ندارند اگر چه ماده بی اثر هستند و بدون هیچ تغییر و جذبی از سیستم گوارش بدن عبور می کنند . بویژه در موارد مشکوک به سوراخ شدگی سیستم گوارشی بهیچ عنوان استفاده نمی شوند . مواد کنتراست یونی و غیر یونی محلول در آب را می توان رقیق کرده بصورت خوارکی تجویز نمود . در صورت مشکوک بودن به بیماریهای رکتوم تجویز مقداری از ماده کنتراست از طریق رکتوم نیز ضروری است .
در هر حال سولفات باریم و مواد کنتراست محلول در آب کدورت قابل مقایسه ای را در روده ها باعث می شوند .
ماده حاجب در سی تی اسکن :
« کاربرد ماده حاجب در سی تی اسکن سیستم اعصاب مرکزی »
استفاده از مواد حاجب در Brain CT Scan بطور گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفته است ولی در موارد خاص نیاز به استفاده از مواد حاجب نیست این موارد شامل : آتروفی مغز ، خونریزی داخل جمجمه ای ، سکته مغزی ، هیدروسفالی و برخی از ناهنجاریهای مادرزادی می باشد .
اما در ضایعاتی که سد خونی _ مغزی مسدود می شود مانند بیماریهای عفونی و تومورها و همچنین مواردی که ماهیت عروق مغز درگیر است مانند آنوریسم و مالفورماسیون AV ، تصویربرداری قبل و بعد از تزریق ماده حاجب بسیار مفید بوده و موجب بالا رفتن دقت تشخیص می شود .
توصیه می شود قبل از تزریق ماده حاجب تصاویر بدست آمده از نظر کلینیکی مورد ارزیابی قرار گیرند .
۱- در پروتکلهای استاندارد مغز شامل سی تی از مغز در صورت نیاز به سی تی اسکن با تزریق ، می توان با تزریق ماده حاجب غیر یونی omnipaque ، آزمون را انجام داد که میزان و نحوه تزریق بصورت زیر می باشد .
– نحوه تزریق : با فشار دست ( می توان با احتساب زمان مناسب ، از انژکتور برای تزریق استفاده نمود )
– غلظت : ۳۰۰-۳۷۰ mgI/ml
– حجم : ۵۰-۱۰۰ ml
۲- در سی تی اسکن با تزریق از post cranial fossa میزان و نحوه تزریق به شرح زیر می باشد :
– نحوه تزریق : با فشار دست ( می توان با احتساب زمان مناسب از انژکتور برای تزریق استفاده نمود )
– غلظت : ۳۴۰-۳۷۰ mgI/ml
– حجم : ۵۰-۱۰۰ ml
۳- توموگرافی کامپیوتری اوربیت عمدتاً به منظور بررسی شکستگی های حفره اوربیت استفاده شده اما به عنوان آزمون تکمیلی در بررسی تخریب های استخوانی ناشی از تومور نیز به کار برده می شود به هر جهت در سی تی اسکن اوربین نیز ، تزریق ماده حاجب صورت می پذیرد اما در ارزیابی گسترش ضایعات به داخل جمجمه نمی توان از مواد حاجب استفاده کرد زیرا چربی موجود در اوبیت ، بین ساختارهای آناتومیکی ، کنتراست ذاتی بالایی ایجاد کرده و مانع از این امر می گردد .
۴- درسی تی اسکن از ستون مهره ها نیز می توان ماده حاجب تزریق نمود . با تزریق ماده حاجب می توان تصاویری را برای بررسی تومورها و بین بافتهای فیبروزه و بافتهای باقیمانده صفحه دیسک پس از عمل جراحی برای بیماران بکار برد . برای رعایت مسائل اقتصادی معمولاً اسکن ها پس از تزریق ۶۰ میلی لیتر ماده حاجب تهیه می شود . در حالی که بهتر است تا ۸۰ میلی لیتر ماده حاجب تزریق شود تزریق عمدتاً با دست و یا با انژکتور ( تزریق کننده اتوماتیک ) صورت می گیرد .
– نحوه تزریق : با دست یا انژکتور rate 2ml/s
– غلظت : ۳۰۰-۳۷۰ mgI/ml
– حجم : ۱۰۰ ml
کاربردهای ماده حاجب در سی تی اسکن سیستم تنفسی
۱- سی تی اسکن حنجره : در صورت وجود تومور ، می توان از ماده حاجب جهت بررسی درگیری گره های لنفاوی گردن و مرحله بندی تومور استفاده کرد در واقع در زمانی که نیاز به ارزیابی و مرحله بندی تومور باشد علاووه بر سی تی اسکن از ناحیه حنجره بدون تزریق ماده حاجب ، مجدداً با تزریق ماده حاجب غیر یونی نیز تصویربرداری صورت می گیرد . بنابراین ضروری است که بیمار در جریان تصویربرداری های قبل و بعد از تزریق بهیچ وجه حرکت نکند.
– سرعت تزریق ( rate ) : 2ml/s
– غلظت : ۲۴۰ mgI/ml
– حجم : ۱۰۰ ml
۲- سی تی اسکن تراشه : از مواد حاجب در این آزمایش به منظور مرحله بندی تومورها و نشان دادن رابطه تراشه با ساختمان های تشریحی اطراف توده ها استفاده می شود .
– سرعت تزریق : ۲ml/s ( rate )
– غلظت : ۲۴۰ mgI/ml
– حجم :۱۰۰ml
۳- سی تی اسکن ریه ها : در پروتکلهای استاندارد ریه ، بسته به اندیکاسیون خاص ، تزریق ماده حاجب صورت می گیرد اما در سی تی آنژیوگرافی به منظور ارزیابی آمبولی ریه لازم است ماده حاجب غیر یونی به میزان ۱۵۰ ml با سرعت ۱۵ml/s از طریق گانولای وریدی تزریق گردد .
۴- سی تی اسکن مدیاستن : در مواردی که هدف بررسی ضایعات و ارزیابی میزان گستردگی بیماریها است ، مواد حاجب غیر یونی توصیه می شود .
اکستراوازیشن ماده حاجب در سی تی اسکن
یکی از عوارض تزریق ماده حاجب اکستراوازیشن (نشت ماده حاجب به خارج رگ) که به دلیل فراوانی وقوع و اهمیت ان ، به این موضوع نیز پرداخته میشود .
علائم اکستراوازیشن شامل:سوزن سوزن شدن محل،سوزش پوست، اریتم،ورم و درد محل تزریق می باشد که این علائم ممکن است تا ۷۲ ساعت بعد از تزریق مشاهده شوند.در گزارشاتی درد ناشی از اکستراوازیشن ماده حاجب تا یک ماه ادامه پیدا کرده است.
نکته ۱: اگر میزان نشت ماده حاجب کمتر از ۱۰ سی سی باشد، به احتمال زیاد مشکلی برای بیمارپیش نمی آید( خود به خود برطرف می گردد) و درمان خاصی لازم ندارد.
نکته۲: عوارض اکستراوازیشن در صورت عدم درمان به موقع ومناسب شامل:زخم و نکروز محل می باشد.
نکته۳: آمار وقوع اکستراوازیشن در تزریق با انژکتور،سرسوزن فلزی ودر بخش سی تی اسکن بیشتر است.ضمنناً محل وقوع این واکنش در بدن در نواحی ورید قدامی آرنج، پشت دست و پشت پا به ترتیب بیشترین است.
نکته۴: در استفاده از مواد حاجب یددار با اسمولاریته پائین و همچنین مواد حاجب مورد استفاده در ام آر آی عوارض ناشی از اکستراوازیشن در مقایسه با سایر موادحاجب کمتر است.
اقداماتی که برای جلوگیری از شدت وخامت ناشی از اکستراوازیشن ماده حاجب پیشنهاد شده اند شامل:
۱- مشاهده و کنترل محل هر۲ ساعت تا ۲۴ ساعت به منظور پیشرفت علائم
۲- ایجاد ۴سوراخ درمحل تزریق،مکیدن با لب از طریق سوراخ نزدیک آن
۳- جراحی و تخلیه دارو زمانی که حجم آن بیش از ۲۰ سی سی باشد وعلائم بیمار روبه بهبود نباشد.
طی بررسی های به عمل آمده، مواردی چون؛ گرم وسردکردن،آسپیره کردن دارو،رقیق کردن موضعی،بالا بردن اندام تزریق ایندرال به طور موضعی،تزریق موضعی استروئید،رقیق کردن محل با نرمال سالین درحجم مناسب و استفاده از قطره هیالوروئیداز(پادزهر)، تاثیر خیلی کمی دارند.
نکته خیلی مهم: در صورت وقوع اکستراوازیشن ثبت گزارش مربوطه و اطلاع به پزشک و مسئولین الزامیست
برای جلوگیری از اکستراوازیشن باید موارد زیر رعایت شود؛
– رگ گیری باید توسط شخص آموزش دیده ومسئول، با انژیوکت(برانول) ویا وسیله دیگر با سر پلاستیکی انجام شود.
– در بیماران بستری انتقال داده شده به بخش های تصویربرداری، باید قبل از تزریق ماده حاجب محل رگ گیری شده به دقت کنترل شود.
– در تزریق افراد مسن،خردسال،نارسایی عروقی(آترواسکلروز،دیابتی،بیماری بافت همبند سندرم RAYNAUD,S )،شیمی درمانی شده ها،ادیکت تزریقی، افراد بسیارچاق نهایت دقت در رگ گیری انجام شود.
– از رگ پاره شده یا تروماتیزه شده دوباره رگ گیری به عمل نیاید،بلکه رگ دیگری جایگزین گردد.
– حجم و فشار تزریق متناسب با سن،محل ونوع رگ ونوع پروسیجر وسرعت جریان خون در آن رگ انتخاب شود مخصوصاً درتزریق با انژکتور
نکات در خور توجه در استفاده ازمواد حاجب در سی تی اسکن:
– تصمیم به استفاده از ماده حاجب، با ریسک توام بوده وباید مبتنی بر ارزیابی بالینی، اطلاعات رادیولوژیکی دیگر و نتایج یافته های CT بدون کنتراست باشد.
– استفاده از مواد حاجب خوراکی و تزریقی در سی تی اسکن به منظور نمایش اختلاف چگالی بین بافت طبیعی و غیر طبیعی می باشد.
– توزیع ماده حاجب در عروق ودفع آن از بدن بیماران با ریسک بالا، باید به دقت تحت کنترل باشد.
– مواد حاجب تزریقی برای بررسی سیستم کلیوی،کبد وسیستم صفراوی و تغییردانسیته بافت غیر نرمال به کار می رود،در حالی که مواد حاجب خوراکی برای بررسی بهتر لوله گوارشی کاربرد دارند.
– در سی تی اسکن با ماده حاجب خوراکی،ازمحلول رقیق شده مگلومین یا گاستروگرافین ویا محلول سوسپانسیون سولفات باریوم ۳-۱ درصد با ترکیبات آنتی فلوکولاسیون استفاده می شود.این محلول ها در جهت تمایز حلقه های روده از کیست، آبسه، نئوپلاسم به صورت خوراکی طی مراحل منظم لازم به کار می روند(شب قبل از آزمون دو لیوان و به فاصله نیم ساعت به آزمون هر ۱۰ دقیقه یک لیوان ویک لیوان دقیقاً قبل از انجام سی تی شکم لازم پیشنهاد شده است.)
– در مواردی که احتمال آسپیراسیون برای بیمار وجود دارد، ماده حاجب از طریق NGT استفاده می شود.
– در بررسی اندام ها در سی تی اسکن با کنتراست تزریقی، باید زمان دقیق تصویربرداری رعایت شود که این امرمربوط به مراحل تشدید کنتراست در سی تی اسکن(بولوس،غیرتعادلی و تعادلی) می باشد.
– در موارد نقص پر شدگی کولون ویا بررسی بیشترآن، انمای کولون با این ماده حاجب انجام می شود.
– احتیاط لازم در موقع تجویز ماده حاجب کنتراست یددار در موارد با BBB معیوب ویا مشکوک و اختلالات کلیوی، به عمل آِید .
– درتزریق بیماران مغزی که BBB مختل دارند تزریق ماده حاجب می تواند باعث تشنج شود، در این موارد، تزریق دیازپام ۵ میلی گرم قبل از تزریق پیشنهاد می شود.
– میزان دز معمول برای سی تی اسکن سر و یا شکم ، cc 200-50 است، میزان دز دارو برای این پروسیجرها نباید از cc200 تجاوز کند.
