سیروز کبدی(به انگلیسی: Alcoholic liver) یا التهاب شدید کبد از نظر آسیبشناسی (پاتولوژی) خصوصیات معینی دارد که با طیفی از نمودهای بالینی مشخص همراه است.
پارانشیم کبد یک ضایعه مزمن غیر قابل برگشت را نشان میدهد. ابن ضایعات ناشی از بافت‌مردگی (نکروز) سلولهای کبدی، کلاپس شبکه حمایتی رتیکولی و بنابر این رسوب بافت همبند، تغییر شکل بستر رگ‌ها و بازسازی ندولی پارانشیم باقی‌مانده کبد هستند. این روند پاتولوژیک یک مسیر نهایی شایع در انواع بسیاری از آسیب‌های کبدی مزمن میباشد.
تظاهرات بالینی سیروز بجای اینکه نتیجه علت بیماری کبدی باشند اغلب نشان‌دهنده شدت صدمه کبدی میباشند.
فیبروز و تغییر شکل عروقی سبب افزایش فشار ورید پورت و عوارض آن از قبیل واریسهای گوارشی و بزرگی طحال میباشد. آسیت و انسفالوپاتی کبدی ناشی از بی کفایتی سلولهای کبدی و فشار بالای پورت میباشد.
انواع سیروز را میتوان بر اساس ترکیبی از علل و خصوصیات معین مورفولوژیک مانند میکروندولار و ماکروندولار تقسیم بندی کرد.
انواع سیروز عبارتند از:
۱-الکلی
۲-کریپتوژنیک و متعاقب ویروسی یا پس از نکروز
۳-صفراوی
۴-قلبی
۵-سوخت‌وسازی {ارثی و دارویی}
۶-متفرقه
علت‌شناسی
هر چند مصرف درازمدت الکل شایعترین علت سیروز است ولی سایر علل سیروز عبارتند از: شایعترین علت در کشور ما ابتلا به ویروسهای هپاتیت B و C و D میباشد که البته برخی از بیماران بدلیل هپاتیت مزمن به سیروز مبتلا میشوند.
تعدادی از بیماران به دنبال بیماریهای ارثی مانند فیبروزکیستیک، کمبود آنزیمی بنام ۱- آلفاآنتی تریپسین، گالاکتوزومی و بیماری ذخیرهای گلیکوژن به سیروز مبتلا میشوند. دو نوع اختلال ارثی دیگر نیز میتواند ایجاد سیروز کند که یکی ویلسون بدلیل تجمع مس و دیگری هموکروماتوز بدلیل ذخیره آهن میباشد.
در بیماران ویلسونی مس در انساجی مانند مغز و کلیه ها و قرینه رسوب میکند. در هموکروماتوز آهن زیادی جذب میشود و در انساجی مانند لوزالمعده، پوست، مخاط روده، قلب، غدد داخلی و کبد رسوب میکند.
از علل دیگر سیروز انسداد طولانی مدت مجاری صفراوی بهر دلیل میباشد. در واقع مجاری صفراوی حامل صفرا از کبد به رودهها جهت هضم چربیها میباشند.
در اطفال علت سیروز انسداد مادرزادی این مجاری است که به آترزی مجاری مشهور است. دراین حالت باعث برگشت صفرا به کبد و آسیب کبدی میگردد. البته بوسیله جراحی میتوان این مجاری را باز کرد و به بیماران کمک کرد.
در بزرگسالان مجاری صفراوی ممکن است بدلایلی ملتهب و دچار انسداد شوند از جمله این دلایل بیماری سیروز صفراوی اولیه است. نوع دیگر سیروز صفراوی بدلیل عمل جراحی کیسه صفرا میباشد که به دنبال آن مجرای صفراوی بدلیل عمل جراحی آسیب میبینند.
از علل غیر شایع دیگر واکنش شدید به بعضی داروها و یا مصرف طولانی مدت بعضی داروها و سموم محیطی و نیز نارسائی احتقانی قلب که باعث احتقان کبد و در نهایت سیروز میگردد.
علائم سیروز
اغلب بیماران سیروتیک در شروع بیماری علائم مختصری دارند. دو مشکل عمده ای که در نهایت باعث ایجاد علائم در اینها میشود، از دست رفتن تدریجی عملکرد سلول کبدی بدلیل تخریب کبد و فیبروز (لیفی شدن) آن میباشد.
بیماران ممکن است حالاتی مانند خستگی، ضعف، ناتوانی، بی اشتهایی، تهوع و یا کاهش وزن داشته باشند. با کاهش تدریجی عملکرد کبد، پروتئین کمتری در این عضو ساخته میشود وعلائم بیشتری بروز میکند.
مثلاً کاهش ساختن آلبومین که یک پروتئین مهم خون است موجب تجمع آب در پاها و زیر پوست (ادم) میشود و یا اینکه آب در شکم تجمع مییابد (آسیت). همچنین کاهش پروتئین های انعقاد خون ایجاد کبودی در پوست بدن و خونریزی از سوراخها و مخاطهای بدن را افزایش میدهد.
در مراحل نهایی پوست ممکن است زرد شود که این دلیل رنگدانه های زرد صفراوی است و در بعضی افراد خارش پوست دلیل رسوب املاح صفراوی در زیر جلد است. شیوع بیشتر سنگ کیسه صفرا در این افراد بدلیل عدم وجود صفرای کافی در کیسه صفرا میباشد.
کبد این افراد توانائی خنثی سازی سموم موجود در خون را ندارد. این سموم باعث کاهش عملکرد ذهن و تغییرات شخصیتی و حتی خواب آلودگی و کما میشوند.
ممکن است اولین علامت تجمع این سموم در مغز، بیتوجهی به ظاهر شخصی خود، فراموشی، عدم تمرکز حواس و تغییر در عادت زمان خواب باشد (شب بی خوابی و چرت زدن روزانه) بطور معمول داروها توسط کبد از خون پاک میگردند، در بیماران سیروتیک روند پاکسازی بدن از داروها به کندی صورت میگیرد لذا تأثیر داروها در بدن مدت بیشتری میماند و بیماران سیروتیک به عوارض جانبی داروها حساستر میباشند.
از مشکلات دیگر بیماران سیروتیک پرفشاری ورید باب (افزایش فشار خون عروقی است که در کبد جریان دارند) است. بطور طبیعی خون از روده ها و طحال از طریق وریدباب وارد کبد میشود.
ولی در این بیماران این جریان خون کند میشود و باعث بالا رفتن فشار در وریدباب میگردد این مسئله باعث توقف جریان طبیعی خون گردیده و باعث بزرگ شدن طحال شده از طرفی خون از عروق فرعی اطراف کبد سعی دارد به گردش خون وریدی سیتمسک فرارکند که این امر باعث میشود در بعضی از نواحی بدن واریس های متورم ایجاد شود از جمله ایجاد واریس مری و معده و ایجاد واریس مقعدی و واریس اطراف ناف.
شیوع هموروئید در بیماران سیروتیک ربطی به بالا رفتن فشار وریدباب ندارد.
واریس مری و معده گاه خطرساز شده و منجر به خونریزی می گردند در این صورت بیمار در معرض خطر جدی قرار گرفته و پزشک باید فوراً خونریزی را بصورتی بند آورد.
وقتی دیس فانکشن کبدی ایجاد می شود، بیمار دچار اختلالات عمومی می شود مثل خستگی زودرس، ضعف، عدم تمرکز، تب خفیف، دهان بدبو، تخریب عضلانی، از بین رفتن چربی زیر پوستی، گاهی زردی و یرقان هم دارند ؛ کمبود آلبومین و اختلالات مربوط به انعقاد که ممکن است هر لحظه خون ریزی ایجاد شود. اکثر فاکتورهای انعقادی توسط کبد ساخته می شوند. فاکتور VIIIدر کبد ساخته نمی‌شود.
یک سری اختلالات مربوط به قلب و عروق هم در این بیماران ایجاد می شود که به دلیل مواد وازودیلاتاسیون که در داخل خون این بیماران وجود دارد یک هایپر دینامیک استیت (hyper dynamic state) پیدا کنند که در نهایت ممکن است دچار کاردیاک دیس فانکشن شوند و اختلالات ریوی هم مثل هپاتوپولموناری سندرم و اختلالات کلیوی مثل هپاتورنال سندرم هم در آنها ایجاد می شود.
نکته: نیتریک اکساید NO که باید در داخل کبد تخریب شود، موجب دیلاتاسیون عروقی مخصوصا عروق احشایی می شود که مقدار آن در داخل خون بیماران سیروزی بالا می رود و آسیت هم ایجاد می کند. در پوست بیماران سیروزی پالماراریتماایجاد می شود. اسپایدرآنژیوما(برجستگی عروقی)در قسمت بالای تنه و بالای بازوها ایجاد می شود.
تشخیص سیروز
پزشک اغلب از روی علائم بیمار و آزمایش به این بیماری پی میبرد. پزشک در معاینات بالینی ممکن است در وهله اول متوجه بزرگ شدن اولیه کبد شود و یک آزمایش خون از بیمار انجام خواهد داد و این آزمایش‌ها نشان دهنده بیماری کبد خواهد بود و گاه پزشک ممکن است از بیمار سونوگرافی، سیتی اسکن و یا اسکن ایزوتوپ از کبد و طحال بعمل آورد.
گاه پزشک جهت تأیید تشخیص تصمیم به بیوپسی کبد از راه پوست میگیرد. که طی این عمل با کمک یک سوزن از طریق پوست وارد کبد شده و نمونه ای از نسج کبد گرفته میشود و جهت آسیبشناسی به آزمایشگاه فرستاده میشود.
گاه بطور اتفاقی در حین جراحی و یا انجام لاپاراسکوپی که طی آن از طریق یک لوله دوربین داخل شکم دیده میشود، متوجه کبد فرسوده و چروکیده فرد سیروتیک میشوند.
درمان
درمان سیروز، توقف و تأخیر روند پیشرفت و به حداقل رساندن تخریب سلولهای کبدی توقف مصرف الکل میتواند از پیشرفت بیماری جلوگیری کند. هپاتیت الکلی و سیروز بیماریهای وخیمی هستند که به مراقبت بیشتر وطولانی مدت وتدابیر درمانی دقیق نیاز دارد.
درمان بیماری کبدی زمینه‌ای تا حد زیادی نگهدارنده میباشد برای عوارض خاص نظیر واریسهای خونریزی دهنده وآسیت درمانهای ویژه ضرورت دارد.
بعضی مطالعات مطرح میکنند که به کار بردن پردنیزون یا پردنیزولون با دوز نسبتاً زیاد برای درمان بیماران مبتلا به بیماری الکلی شدید و انسفالوپاتی ممکن است مفید باشد استفاده ار گلوکوکورتیکوئیدها در هپاتیت الکلی حاد مورد بررسی است و احتمالاً باید برای مواردی که df بیشتر از ۳۲ باشد نگه داشته شوند.
در یک مطالعه طولانی مدت نشان داده شد که درمان نگهدارنده با کلشی سین پیشرفت بیماری را کند میکند و طول عمر بیمار الکلی کبد را افزایش میدهد.
در صورتی که بیماریهای کومای کبدی قریب‌الوقوع وجود نداشته باشد باید در برنامه غذایی بیمار مصرف روزانه پروتئین باید در حد معمول ۸۰-۶۰ گرم باشد. و در صورتی که بیمار سابقه پیدایش اختلال ذهنی اخیر داشته باشد باید تا حد ۴۰-۳۰ گرم کاهش یابد. برنامه غذایی سرشار از اسیدامینه شاخه دار را برای بیماران مستعد آنسفالوپاتی کبدی توصیه کرده‌اند اما ارزش این برنامه برای بیمارانی که سیروز جبران شده دارند به اثبات نرسیده.
تجویز روزانه مکملهای مولتی ویتامین برای بیماران مبتلا به بیماری ورنیکه کورساکوف اضافه شود. بیمار باید درک کند که دارویی وجود ندارد که بتواند کبد را علیه آثار سوء مصرف بیشتر الکل حفظ کند بنابر این الکل باید مطلقاً منع شود.
بیماران باید برای شرکت در یک برنامه مشاوره‌ای ضد الکل تشویق شوند. در بیماران دچار سیروز، همه داروها به ویژه داروهایی که توسط کبد یا مجاری صفراوی دفع یا متابولیزه میشوند باید با احتیاط زیاد تجویز شوند. خصوصاً از مصرف داروهایی که کاربرد زیاد آنها ممکن است به طور مستقیم یا غیر مستقیم بروز عوارض سیروز را تشدید کنند، باید اجتناب کرد.
به عنوان نمونه درمان شدید آسیت با مواد مدر ممکن است اختلالات الکترولیتی یا کم‌حجمی خون ایجاد کند که امکان دارد به کوما منجر شود.
به طور مشابه حتی دوزهای نسبتاً کم داروهای آرام بخش میتواند به انسفالوپاتی عمیق منجر شود ضمناً ممکن است بیماران به آثار سمی استامینوفن حساس باشند. به‌ویژه هنگامی که این دارو با الکل مصرف شود میتواند به تجمع بیش از اندازه متابولیتهای سمی حتی در دوزهایی که در حالت عادی سمی نیستند منجر شود.
در شرایط بحرانی چاره نهائی انجام عمل جراحی شنت برای تغییر مسیر خون از وریدباب به جای دیگر است (شنت پورتوکاو) و یا انجام پیوند کبد خواهد بود. اکثر بیماران سیروتیک سالها سلامت زندگی میکنند و اگر دچار عوارض بیماری شوند معمولاً درمان میشوند و بعضی از آنها بطور موفقیتآمیز با کبد پیوند شده زندگی میکنند.
