پیس میکر در قسمت فوقانی سینه و یا شکم در زیر پوست تعبیه میشود (نحوه تعبیه پیس میکر بعداً شرح داده می شود). جریان الکتریکی که توسط پیس میکر تولید شده است از طریق سیمهای مخصوصی که به آن لید گفته می شود و در داخل قلب قرار میگیرند به عضله قلب هدایت میشود. این سیمها همچنین به پیس میکر کمک میکنند تا از چگونگی ضربان قلب آگاه شده و بتواند در موقع نیاز جریان الکتریکی لازم را بفرستد.
تاریخچه ضربان ساز
فکر استفاده از یک وسیله الکتریکی برای فراهم کردن نظم ضربان قلب در سال ۱۹۵۲ توسط پاول زول مطرح گردید و طراحی اولیه آن همان نسخه پرتابل احیا کننده قلبی بود. این دستگاه ۲ سیم داشت که به کمربند بیمار متصل می گردید. دستگاه به نزدیک ترین پریز برق وصل می شد و شوک الکتریکی اعمال شده موجب تحریک قلب فردی می شد که دچار حمله قلبی گردیده بود. این تحریک به حدی بود که باعث می شد فعالیت طبیعی قلب از سر گرفته شود. این وسیله نسبتاً موثر ابتدا در شرایط اورژانس مورد استفاده قرار می گرفت. بین سال های ۱۹۵۷ و ۱۹۶۰ پیشرفت چشمگیری نسبت به اختراع اولیه زول به وجود آمد. در تلاش برای کم کردن ولتاژ لازم برای از سر گیری کار قلب و افزایش طول مدت ضربان سازی قلب سی والتون لیله ضربان سازی ساخت که لیدهای آن مستقیماً به دیواره خارجی متصل می شدند. بعدها در سال ۱۹۵۸ باتری به دستگاه اضافه شد و باعث گردید که ضربان ساز به صورت پرتابل در آمده، حرکت کردن بیمار تسهیل گردد. این امر هم چنین موجب شد تا بتوان از ضربان ساز در همه اوقات استفاده کرد، نه تنها در شرایط اورژانسی. ضربان ساز وی از نوع خارجی بود. اولین ضربان ساز قابل کاشت توسط ویلیام کارداک و ویلسون گریت باخ اختراع شد و در سال ۱۹۶۰ بر روی یک بیمار زنده نصب گردید. تکنیک مدرن گذاشتن ضربان ساز در قلب توسط سیمون فورمن ابداع گردید. وی به جای این که قفسه سینه بیمار را باز کند لیدهای مربوط را از طریق وریدها عبور داد و به سمت حفرات قلب هدایت کرد. با قرار گرفتن لیدها در بطن، نیاز به ولتاژ کم تری برای تنظیم ضربان قلب وجود دارد و این امر باعث می شود که ضربان ساز به مدت بیشتری مورد استفاده قرار گیرد. گرچه این روش در ابتدا به طور وسیع مورد استفاده قرار نگرفت، اما از اواخر دهه ۶۰ متخصصین قلب به سوی استفاده از روش فورمن روی آوردند. از آن زمان به بعد پیشرفت هایی در کوچک تر کردن اندازه ضربان ساز، طولانی تر کردن عمر باتری ها و کنترل های کامپیوتری ایجاد شده است.
تاریخچه و گسترش تکنولوژی یک پیس میکر
۱– سالهای اولیه
پیس میکرهای خارجی اولیه- در سال ۱۹۵۰ ، پیس میکرها بطور کامل در بدن کاشته نمی شدند. یک سر یک سیم کوتاه که لید خوانده می شد درون قلب کاشته می شد. سر دیگر لید به یک پیس میکر خارجی که از منبع AC نیرو می گرفت متصل می شد.توانایی تحرک بیمار محدود به طول سیم بودو خرابی منبع قدرت یک نگرانی دائمی به حساب می آمد.اولین پیس میکر که در ۵۰ سال پیش ساخته شد به اندازه یک ساعت رومیزی بود و طول عمر آن کمتر از ۱۲ ماه بود.امروزه پیس میکرها کوچکتر میباشند ومیتوانند تا سه حفره قلب را تحریک کنندوعمری بین ۵ تا ۱۰ سال دارند.
اولین پیس میکر خارجی با نیروی باتری – در سال ۱۹۵۷ اولین پیس میکر ترانزیستوری قابل پوشیدن و تغذیه شده با باتری در جهان به دنیا بوجود آمد.این طرح برای بیماران امکان تحرک و رفع نگرانی در مورد خرابی و نقص منبع رافراهم نمود.
۲– دهه ۶۰
جایگذاری اولین پیس میکر قابل کاشت در بدن انسان – اولین جایگذاری یک پیس میکر قابل کاشت کامل درون بدن انسان در سال ۱۹۶۰ صورت گرفت.طول عمر باتری آن تقریبا ۱۲-۱۸ ماه بود.
پیشرفت در لیدهای منظم کننده – در اواسط سال ۱۹۶۰ ، لیدهای « میان وریدی » که می توانستند از طریق یک سیاهرگ هدایت کننده به قلب جایگذاری شوند ، جایگزین لیدهای اولیه شدند که به سطح خارجی قلب متصل می شدند. امروزه کاشت پیس میکر و لید میتواند بدون باز کردن قفسه سینه یا استفاده از بیهوشی عمومی انجام پذیرد.
اولین پیس میکر تقاضا (Demand ) در جهان – پیس میکر های demand در اواسط سال ۱۹۶۰ مطرح شدند که زمانیکه قلب با نیروی خودش می تپد آن را حس می کنند و فقط زمانیکه نیاز است ، منظم کننده ای را ایجاد میکنند. پیس میکرهای اولیه بطور پیوسته قلب را در نرخ ثابت منظم می ساختند. همه پیس میکرهای جدید امروزه مدل های demand هستند.
۳- دهه هفتاد
پیشرفت های بیشتر در سال ۱۹۷۰ – طراحی جدید لید جهت جایگزینی لید های « نوک صاف» گسترش یافتند.این لیدهای دندانه دار جدید ( چنگک دار) و لیدهای « تثبیت فعال » که امروزه هنوز مورد استفاده قرار میگیرند، اتصال مطمئن تری را به بافت قلب فراهم می کنند تا مانع از در رفتگی لید از جای خود شوند.
طولانی شدن عمر باتری و پوشش جدید – ابداع باتری یدید لیتیوم در سال ۱۹۷۵ به میزان زیادی طول عمر باتری های پیس میکر را بیشتر نمود. ( ۱۰ سال برای بعضی مدلها) و جایگزین باتری جیوه – روی شد.
پوشش تیتانیوم جهت در برگرفتن باتری و مدارات توسعه یافت. قبلا اپوکسی رزین با لاستیک سیلیکونی اجزای داخلی تر را می پوشاندند. پوشش های تیتانیوم جدید ( در کنار فیلترهای ویژه ) به عنوان پوشش محافظ بهتری برای اجزا بکار رفت و در حد زیادی تداخل الکترو مغناطیس خارجی را کاهش دادند.
اکنون بیماران با پیس میکرهای طراحی شده جدید ، می توانند بطور ایمنی از اجاق های مایکروویو و دیگر لوازم و تجهیزاتی که در خانه و اداره پیدا می شود استفاده کنند.
اولین پیس میکر های قابل برنامه ریزی – با ابداع پیس میکرهای قابل برنامه ریزی در اواسط سال ۱۹۷۰ ، تنظیمات پیس میکر می تواند با استفاده از سیگنالهای فرکانس رادیویی برنامه ریزی شود. که این امر نیاز به جراحی را زمانیکه هر تنظیم برنامه ای روی پیس میکر نیاز باشد برطرف می سازد.
اولین منظم کننده دو حفره ای- اولین پیس میکر قابل برنامه ریزی که می توانست حفره های فوقانی ( دهلیز ) و تحتانی ( بطن ) را حس و منظم سازی نماید ، در اواخر ۱۹۷۰ اختراع شد. پیس میکرهای دو حفره ای با استفاده از دو لید ، تنظیم انطباق زمانی بین حفره های فوقانی و تحتانی قلب را حفظ میکنند تا تضمین نمایند که جریان خون کافی خواهد بود.
۴- دهه هشتاد
اولین لید پاک کننده استروئید – در اوایل سال ۱۹۸۰ ، لیدها این امکان را فراهم ساختند که یک داروی استروئید را از سر الکترود خارج کنند. این دارو التهاب دیواره قلب را فرو می نشاند.
نرخ منظم کننده پاسخی – پیس میکرهای با ویژگی « نرخ پاسخی ( واکنشی ) » در اواسط سال ۱۹۸۰ مورد استفاده قرار گرفتند.یک سنسور کریستالی کوچک درون پیس میکر حرکت بدن را مشخص می کند و سیگنالهای آن نرخ پیس میکر را تنظیم می کنند که مطابق با فعالیت بیمار کم یا زیاد می شود.
۵- دهه نود
دستگاههای سطح بالا – در اواخر سال ۱۹۹۰ ، پیس میکرها می توانستند با تنظیم ریتم طبق سطح فعالیت شخص ، ریتم طبیعی قلب را بسیار بهتر شبیه سازی و تقلید کنند.
ضربان ساز چه می کند؟
اختلالات ریتم قلبی قابل درمان هستند. با یک ضربان ساز کار گذاشته شده در بدن، ایمپالس های منظم الکتریکی جایگزین جریان های کند یا نامنظم الکتریکی قلب می شوند. بعد از عمل جراحی برای کار گذاشتن ضربان ساز، به سرعت بهبودی حاصل می گردد. البته شاید در نزدیکی محل قرار گیری ضربان ساز و بخیه این عمل جراحی کوچک، احساس ناراحتی کمی وجود داشته باشد ولی پس از مدت کوتاهی، این احساسات کاهش می یابد و حتی وجود ضربان ساز حس نخواهد شد.
پیس میکر چگونه کار می کند؟
سیستم ضربان ساز دارای یک ژنراتور ضربان ساز و یک یا دو لید ( سیم ) است. به ضربان سازهایی که دارای یک لید هستند ضربان ساز یک حفره ای و به ضربان سازهایی که دو لید دارند ضربان ساز دو حفره ای گفته می شود. ضربان ساز دارای دو بخش است: منبع تامین نیرو یا باتری و مدار الکترونیکی. ضربان ساز دارای یک بدنه فلزی است تا مایعات وارد آن نشوند. ضربان ساز حدود ۵۰-۲۵ گرم وزن دارد و اندازه آن کوچک تر از یک قوطی کبریت است. اکثر ضربان سازها باتری لیتیومی دارند. طول عمر این باتری ها حدود ۱۰-۶ سال است. در مدار الکترونیکی ضربان ساز، انرژی از باتری گرفته شده و به تعدادی ایمپالس های الکتریکی تبدیل می گردد.
این ایمپالس ها از طریق الکترود به سمت قلب هدایت می شوند. هر ایمپالس الکتریکی که از ضربان ساز خارج می شود موجب تحریک قلب و انقباض آن می گردد. سرعت خارج شدن این ایمپالس ها را سرعت تخلیه می گویند.
در برخی از ضربان سازها ایمپالس های الکتریکی به طور ثابت ایجاد می شود، ولی اغلب به شکل (( در صورت نیاز )) کار می کند. در صورت نیاز به این معنا است که اگر ضربان ساز حس کند قلب فاقد ضربان یا ضربان آن خیلی پایین است با سرعت ثابت شروع به تخلیه ایمپالس الکتریکی می کند. اگر ضربان به طور طبیعی وجود نداشته باشد تخلیه ایمپالس ها ادامه پیدا خواهد کرد. اما اگر ضربان ساز حس کند که قلب به طور طبیعی کار می کند ایمپالس نمی فرستد. برخی از ضربان سازها قادرند در مواردی هم چون ورزش کردن سرعت تخلیه خود را افزایش دهند. بسیاری از ضربان سازها دارای قابلیت برنامه ریزی هستند تا بر اساس نیازهای بدن به فرستادن ایمپالس الکتریکی به سمت قلب اقدام کنند. حتی بعد از کار گذاشتن ضربان ساز می توان با استفاده از دستگاه های برنامه ریزی کننده خارجی و توسط سیگنال های الکترومغناطیسی به برنامه ریزی مجدد پرداخت. برخی از ضربان سازها دارای یک حس گر هستند که می تواند ریتم قلب را شناسایی و به طور اتوماتیک سرعت تخلیه خود را با استفاده از برنامه ریزی خارجی تنظیم کند. هم چنین برخی از ضربان سازها قادرند اطلاعات مربوط به ریتم های طبیعی قلب را آنالیز و ذخیره کنند. این اطلاعات را می توان هنگام مراجعه بیمار برای پی گیری در کلینیک ضربان ساز بازیابی کرد.
نوع جدیدی از ضربان سازها تحت عنوان ضربان ساز دو بطنی ( CRT ) در درمان نارسایی قلب مورد استفاده قرار می گیرند. گاهی در نارسایی قلبی، حفرات بطنی به طور هم زمان تخلیه نمی شوند. در صورتی که پمپ کردن خون به طور هم زمان صورت نگیرد خون کم تری از قلب خارج خواهد شد. ضربان ساز دو بطنی موجب هماهنگ کردن زمان پمپ کردن بطن ها می گردد و لذا مقدار خون خارج شده از قلب افزایش می یابد. این اقدام را هماهنگ سازی مجدد قلبی می نامند. دستگاه های CRT دارای سه لید هستند: یک لید در دهلیز راست، یک لید در بطن راست و لید سوم در سینوس کرونری تا بطن چپ را پیس کند.( دستگاه های CRT در ادامه شرح داده میشوند )
عملکردپایه ای پیس میکر
همه پیس میکرها دارای یک کلاک داخلی هستند که تعیین کننده زمان تحویل پالس بعدی است.همه پیس میکرها یک مدار خروجی دارند که زمانیکه توسط تایمر ( زمان سنج) راه اندازی می شود ، یک پالس با دوره تناوب و ولتاژ (یا جریان ، اگر در طراحی آن چنان باشد ) ثابت ایجاد می کند.
پیس میکرهایی که هم بافت بطنی و هم دهلیزی را تحریک می کنند ، با دو مدار خروجی کار می کنند. چناانکه خروجی بطنی پس از یک تأخیر A-V برنامه ریزی شده رخ می دهد. دوره تأخیر در اکثر پیس میکرهای دائمی قابل برنامه ریزی است، اما در پیس میکرهای قابل برنامه ریزی و پیس میکرهای ترتیبی A-V خارجی که در اتاق های عمل بکار میروند ، می تواند تغییر کند. ضربان سازهای demand یا قابل جلوگیری دارای مدارات تحلیل ECG می باشند.( که بوسیله الکترودهای ضربان ساز تشخیص داده می شود.)و سیگنال را جهت تداخلات الکترومغناطیسی روی صفحه نمایش میدهد. اگر یک QRS تشخیص داده شود ، کلاک داخلی reset می شود . در نتیجه تا زمانیکه پالس بعدی ایجاد شود ، تأخیر زمانی پیش می آید. ( یعنی طول دوره گریز)
زمانی که تداخل الکترومغناطیس رخ میدهد ممکن است پیس میکر تقاضا ، به مد آسنگرون برودو به صورت پیوسته ضربان سازی کند تا زمانیکه تداخل از بین برود و دوباره سیگنال طبیعی قلب تشخیص داده شود.قرار دادن یک آهنربا روی یک پیس میکر قابل برنامه ریزی با غیر قابل برنامه ریزی نیز دستگاه را به مد آسنکرون تبدیل می کند ولی فقط طی مدت زمانی که آهنربا نگهداشته می شود. بسیاری از پیس میکرهای demand ( تقاضا) پس ماند را نیز نمایش میدهند که در آن مولد پالس متوقف می شود تا زمانی که نرخ طبیعی قلب به نرخی (۶۰ ضربان در دقیقه ) کمتر از نرخ ضربان سازی (۷۲ ضربان در دقیقه ) سقوط کند. زمانیکه پیس میکر ضربان سازی را شروع می کند ، تا زمانیکه نرخ طبیعی قلب به بالاتر از نرخ ضربان سازی شده برسد ، متوقف نمی شود مگر اینکه پیس میکر مدلی با « جستجوی پسماند » باشد که در فواصل معین ریتم اساسی در زیر قرار گرفته را تعیین می کند.برخی پیس میکرها در ضربان سازی و حس کردن هم بطن و هم دهلیز توانمند هستند.
چنین توانایی به پیس میکر اجازه می دهد که نه تنها نرخ بطنی مناسب ، بلکه ضربه دهلیز قبل از هر انقباض بطنی را تضمین میکند. این پیس میکرها (طبقه بندی DDD – بخش بعدی را ببینید) نرخ دهلیزی حداقل را ضمانت می کنند و همچنین این اطمینان را حاصل می کنند که یک انقباض بطنی در زمان مشخص بعد از هر انقباض دهلیزی رخ میدهد.بخش الکترونیکی پیچیده است زیرا همیشه رخ دادن انقباض بطنی پس از هر انقباض دهلیزی مناسب نیست.بعنوان مثال ، یک تاکی کاردی دهلیزی ممکن است نرخ بطنی بیش از حدی را تولید نماید.همچنین ممکن است تداخل الکترومغناطیسی به عنوان یک نرخ دهلیزی سریع تشخیص داده شود . ایجاد محدودیت در نرخ بطنی معمولا در مدارات ایجاد می شود و قابل برنامه ریزی است.
یک عارضه دیگر از تاکی کاردی غیر مستقیم پیس میکر ، ممکن است در پیس میکرهای DDD ایجاد شود که به عنوان نتیجه یک PVC یا هر دپلاریزاسیون با مبدأ بطنی که در یک روش برگشتی از طریق گره AV به سمت دهلیز هدایت شده ، می باشد.
یک PVC ممکن است سبب برگشت دپلاریزاسیون دهلیزی شود که در شروع بوسیله پیس میکر تشخیص داده می شود. از این رو یک ضربان ساز ایجاد شده بوسیله دپلاریزاسیون بطنی بعد از وقفه پیش تنظیم A-V رخ میدهد و دپلاریزاسیون بطنی به سمت دهلیز برگشت خواهد نمود و دوره خود نگهدار میشود.
می توان با افزودن یک دوره مقاوم ( فاصله ) دهلیزی پس از بطن در مدار ، از تاکی کاردی غیر مستقیم بطنی جلوگیری نمود.
دوره فاصله با هر دپلاریزاسیون بطنی شروع شده و به عنوان نمونه ۳۰۰-۴۰۰ میلی ثانیه به طول می انجامد و قابل برنامه ریزی است.در طول PVARP هیچ پاسخ بطنی راه اندازی شده به دریافت دهلیزی مجاز نخواهد بود ، بنابراین یک موج p برگشتی یا هر موج p زودهنگام دیگر ، منجر به دپلریزاسیون بطنی دیگری نخواهند شد. اکنون اکثر پیس میکرها توانایی متغیر بودن نرخ ضربان سازی را دارا می باشند.
روزگاری فقط بیمارانی با گره SA سالم و پیس میکرهایی که دهلیز را حس و بطن را ضربان سازی میکردند، می توانستند نرخ قلبی خود رابا تقاضای بدن تنظیم نمایند. امروزه پیس میکرهایی ساخته شده اند که در برخی روش ها سطح فعالیت بیمار را حس کرده و مطابق با آن (demand ) نرخ ضربان سازی ر اتنظیم می کنند. ( ضربان سازی با نرخ متغیر) چنین وسیله ای ، یک کریستال پیزوالکتریک را جهت تشخیص حرکت بدن که توسط ماهیچه های در زیر قرار گرفته انتقال می یابد ، بکار میگیرند.نرخ ضربان سازی بوسیله سطح فعالیت حس شده تعیین می شود.
متخصص بیهوشی باید دقت کند که فعالیت ماهیچه قرار گرفته روی مولد ( فاسیکولاسیون از ساکسینولچلاین ) یا فشار روی مولد ( جراح روی مولد تکیه کند) ممکن است توسط واحد به عنوان یک فعالیت تفسیر شود و منجر به افزایش نرخ قلبی شود. اگرچه به طور بعیدی ممکن است ناشی از فیلترهایی که ارتعاشات فرکانس بالا (سختی ، لرزش ، وسیله نقلیه موتوری) و فرکانس پایین ( تنفس ، ضربان قلب) را فیلتر می کنند باشد. روش دیگر تعیین وجود فعالیت فیزیکی ، بکارگیری آشکارساز نرخ تنفسی است. با استفاده از دستگاههای الکترونیکی مشابه با مانیتورهای بیهوشی که یک دم را حس می کنند ( اندازه گیری امپدانسی) ، این پیس میکرها حداقل نرخ ضربان سازی را مطابق با نرخ تنفسی تنظیم می کنند ، بطوریکه تنفس سریع نشان دهنده تحرک زیاد می باشد.
این روش آشکارسازی نرخ تنفسی نیازمند اعمال جریان الکتریکی کوچکی به بیمار است.زمانیکه سیستم آشکارساز نرخ تنفسی یک مانیتور برای بیماری با پیس میکر نرخ متغیر که از آشکارساز نرخ تنفسی نیز استفاده می کند ، بکار می رود ممکن است سیستم ها بر یکدیگر اثرات متقابل داشته باشند.
پیس میکر ممکن است جریان مانیتور بیمار را به عنوان تنفس سریع تفسیر کند و متعاقبا ضربان سازی بیمار را در نرخ بسیار بالایی انجام دهد. اگر پیس میکری ضربان سازی با نرخ متغیر ایجاد می کند ، باید قبل از جراحی تعیین کنید که بدانید پیس میکر چه روشی را برای تعیین فعالیت فیزیکی بکار می برد . اطلاعات خود در مقابل اثرات متقابل با داروها و تجهیزات را بالا ببرید و برای سر وکار داشتن با تاکی کاردی تدارک لازم راببینید ( از فشار وارد کردن به پیس یمکر دست بکشید ، منتظر بمانید تا فاسیکولاسیون به انتها برسد ،آشکار ساز نرخ تنفسی روی مانیتور را وابسته به شرایط محیطی خاموش کنید.)
ساختار فنی دستگاه :
در حالیکه مدلهای زیادی از پیس میکر وجود دارد ولی هر کدام دارای قابلیت منحصر به فردی هستند . هر پیس میکر دارای یک تولید کننده نبض یا ژنراتور است که با باطری کار می کند و همچنین دارای یک سیستم یا الکترود است که تحریک الکتریکی را به قلب می رساند .
مولد پالس پیس میکر یا ژنراتور:این مولد پالس سیگنالهای الکتریکی تولید میکند که موجب تپش قلب می شوند. اکثر مولد های پالس توانایی دریافت و پاسخ دادن به سیگنالهایی که توسط قلب فرستاده می شوند را نیز دارند.
ژنراتور منبع انرژی پیس میکر می باشد که دارای مدارهای الکترونیکی است و این مدارها موظف به ایجاد ضربان زمان بندی و حساب شده و احساس فعالیتهای قلبی می باشند . باتری ژنراتور می تواند از جنس لیتیم ، جیوه – روی و هسته ای باشد . ژنراتورهای تولید کننده نبض دارای کنترل کننده های متعددی از قبیل برون ده انرژی الکتریکی ، سرعت (نرخ) ضربان قلب ، کیفیت و حساسیت پیس میکر می باشند.
۱)برون ده انرژی الکتریکی (Output)
برون ده انرژی به شدت پالس الکتریکی که به وسیله ژنراتور به میوکارد داده می شود . اطلاق می گردد . میزان برون ده به وسیله میلی آمپر (mA) اندازه گیری می شود . تنظیم برون ده به وسیله پزشک در زمان وارد کردن پیس میکر انجام می گیرد و در پایانی ترین میزانی که تولید دپولاریزاسیون می کند (حد آستانه) تنظیم می شود . البته به وضعیت فرد و محل قرار گیری پیس میکر نیز وابسته است.
۲) نرخ ضربان قلب (Rate):
نرخ ضربان قلب با توجه به هدف درمانی و وضعیت بالینی بیمار تنظیم می شود . به استثناء موارد اندکی ، سرعت ضربان قلب معمولاً بین ۷۰ تا ۸۰ ضربان در دقیقه تنظیم می شود .
۳) حالت ایجاد ضربان :
دو نوع مد اساسی در ایجاد ضربان به وسیله پیس میکر وجود دارد :
الف) مد سرعت ثابت ( Asynchronaus یاFixRate ) :
پیس میکر ، پالس های الکتریکی را با سرعت ثابت ، بدون توجه به ریتم قلبی بیمار صادر می کند . از عیوب مهم و خطرناک این مد ایجاد ضربان با سرعت ثابت است که توجهی به ضربان قلب نداشته و این خطر وجود دارد که تحریک پیس میکر در مرحله آسیب پذیری عضله قلب (روی موج T ) ایجاد شود . مکانیسم R on T اتفاق افتاده و سبب تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی شود .
ب) مد تقاضا (Demand) :
در این مد پیس میکر با ریتم قلبی بیمار رقابت نمی کند و روی امواج طبیعی قلب تحریک نمی فرستد . در این مد ، پیس میکر در صورت نیاز ، زمانی تحریک را می فرستد که سرعت ضربان قلب از حد تنظیم شده برای پیس میکر کمتر باشد . در این صورت پیس میکر شروع به فعالیت و فرستادن تحریک می کند و ضربان قلب را در یک حد طبیعی نگه می دارد . این مد ایجاد ضربان ، خطرات ایجاد ضربان با سرعت ثابت را ندارد .
۴) حساسیت (sense) :
بیشتر در مد Demand استفاده می شود . در این حالت یک الکترود در نوک سیم پیس میکر می تواند فعالیت قلب خود بیمار را درک کند . در صورتیکه ضربان قلب توسط Sense احساس نشود ، پیس میکر تحریک الکتریکی خود را می فرستد و معمولاً بین ۳-۱ میلی ولت تنظیم می شود.
الکترودها :
برای تکمیل مدار الکتریکی در یک سیستم پیس میکر دو قطب مخالف (مثبت و منفی) لازم است . الکترودهای دستگاه پیس میکر ممکن است یک قطبی یا دو قطبی باشند . در نوع یک قطبی ، الکترود منفی در داخل قلب و الکترود مثبت در خارج قلب جاگذاری می شود . از الکترود یک قطبی بیشتر در پیس میکر دایم استفاده می شود . در الکترود دو قطبی ، الکترودهای مثبت و منفی هر دو روی یک سیم واحد به فاصله کمی از هم قرار گرفته و در داخل قلب کار گذاشته می شوند .
یک یا دو سیم ( که لید نیز نامیده می شوند)؛ سیم های راهنما ( سیم های لید ) سیم های انعطاف پذیر روپوش داری هستند که سیگنالهای الکتریکی را از مولد پالس به قلب منتقل میکنند. لیدها ممکن است سیگنال ها از قلب به مولد پالس را نیز تقویت کنند.
یک انتهای لید به مولد پالس متصل میشود . انتهای الکترود لید ، ممکن است در دهلیز ، بطن یا هر دو قرار داده شود که این مورد به حالتی که نیازمند جایگذاری پیس میکر است بستگی دارد. پیس میکری که دهلیز راست یا بطن راست را پیس (منظم) میکند،پیس میکر « تک حفره » نامیده می شود و پیس میکری که هم دهلیز راست و هم بطن راست را منظم میکند و نیازمند دو لید منظم کننده است ، پیس میکر « دو حفره ای » خوانده میشود.
پیس میکرهای قدیمی تر سیگنال های الکتریکی شان را صرفنظر از نرخ ضربانات خود قلب ، در یک نرخ ثابت ارسال میکردند. در حال حاضر تکنولوژی پیس میکر بسیار پیشرفت یافته است . امروزه پیس میکرها میتوانند زمانیکه نرخ ضربان طبیعی قلب کمتر از نرخ برنامه ریزی شده در مدار پیس میکر می باشد ، آن را حس کنند و تشخیص دهند
این امکان وجود دارد که آریتمی هم در بطن و هم در دهلیز باشد . پیس میکرهایی وجود دارند که سیم های راهنمای آنها هم در دهلیز و هم در بطن قرار می گیرند . ممکن است یک سیم لید برای هر حفره استفاده شود و یا اینکه ممکن است یک سیم لید توانایی حس و منظم سازی هر دو حفره را دارا باشد.
یک ICD یک سیم دارد که در بطن قرار میگیرد که اصولاً جهت آریتمی های سریع بطنی استفاده می شود
بعضی از پیس میکرها درارای سه لید (سیم) هستند. یکی در دهلیز راست، یکی در بطن راست، ودیگری در بطن چپ قرار می گیرد. در این نوع، ضربان بطن راست و چپ بطور همزمان صورت میگیرد و در بیمارانی که مبتلا به نارسائی قلبی شدید هستند این نوع پیس میکرمی تواند منجر به افزایش کارآئی قلب شود.
هر کدام از پیس میکرهای توضیح داده شده می توانند سرعت ضربان قلب را بسته به نیاز بیمار تغییر دهند. بدین معنی که در زمانی که بیمار فعالتر میشود پیس میکر می تواند ضربان قلب را تندتر کند و در هنگام استراحت آن را کند نماید
تغییر در نیازهای فیزیولوژیکی که برای مثال در طول دویدن ، شنا کردن یا باغبانی رخ میدهند ، با خصوصیات تطبیقی نرخ ضربان پیس میکر پیوستگی دارند. علاوه بر این ، آخرین محصولات پیس میکرهایی بیو ترونیک می تواند با تغییرات ذهنی هم واکنش نشان دهند.
هرانسانی در هنگام تماشای یک فیلم مهیج یا رخ دادن یک حادثه غیرمنتظره ، یک صعود ناگهانی در پالس یا فشار خون را تجربه میکند. تحریکات حلقه بسته می تواند نرخ همگام سازی را، هم با فعالیت های فیزیکی و هم با استرس های عاطفی وفق دهند. رنج گسترده بیوترونیک محصولات به پزشک اجازه تشخیص مناسب و درمان هر اختلال ریتمیک را میدهد.
بواسطه تحقیقات گسترده ، امروزه پیس میکرهای بیوترونیک نه تنها ازنظر تکنولوژی پیشرفت یافته اند که همچنین ایمن تر ، کوچکتر ، سبک تر و بسیار ساده و مؤثرتر شده اند .
موادی که در ساخت ضربان ساز استفاده می شوند باید به گونه ای باشند که غیر سمی و قابل استریل شدن بوده، بتوانند در شرایط محیط بدن به خوبی عمل کنند. بخش های مختلف ضربان ساز از جمله محفظه، میکروالکترونیک و لیدهای آن همگی باید از مواد سازگار با بیولوژی بدن باشند. محفظه معمولاً از تیتانیوم یا آلیاژهای آن ساخته می شود. لید نیز معمولاً از آلیاژ فلزی است، ولی توسط یک پلیمر مثل اورتال عایق بندی می شود. تنها نوک فلزی لید، سخت است. مدار نیز معمولاً از نیمه هادی های سیلیکون ساخته می شود.
ویژگیهای مهم الکترودها
– از لحاظ مکانیکی با دوام
– مواد نمی توانند :
در بافت حل شوند.بافت را تحریک کنند.تحت اثر واکنش الکتریکی ناشی از تحریک قرار گیرند.پاسخ بیولوژیکی نشان دهند.
– واسط مناسب با لیدها
مدل های رایج :
– پلاتین ، آلیاژ پلاتین و دیگر آلیاژهای ویژه استفاده شده اند.
طراحی
الف )ژنراتور : موادی که در ساخت ضربان ساز استفاده می شوند باید به گونه ای باشند که غیر سمی و قابل استریل شدن بوده، بتوانند در شرایط محیط بدن به خوبی عمل کنند. بخش های مختلف ضربان ساز از جمله محفظه، میکروالکترونیک و لیدهای آن همگی باید از مواد سازگار با بیولوژی بدن باشند. محفظه معمولاً از تیتانیوم یا آلیاژهای آن ساخته می شود. لید نیز معمولاً از آلیاژ فلزی است، ولی توسط یک پلیمر مثل اورتال عایق بندی می شود. تنها نوک فلزی لید، سخت است. مدار نیز معمولاً از نیمه هادی های سیلیکون ساخته می شود.
– انواع مختلفی از ضربان سازها وجود دارند. انجمن پیس و الکتروفیزیولوژی آمریکای شمالی آن ها را بر اساس نوع حفره ای که پیس در آن صورت می گیرد، حفره ای که حس شدن فعالیت الکتریکی انجام می شود، و قابلیت برنامه ریزی تقسیم بندی می کند. علیرغم مدل های متنوعی که وجود دارد کلیه ضربان سازها اساساً از یک باتری، سیم، لید و مدار تشکیل یافته اند.
وظیفه اولیه باتری فراهم کردن انرژی لازم برای تحریک قلب توسط جریان الکتریکی است. علاوه بر این، قسمت های حس کننده و زمان بندی ضربان ساز نیز توسط باتری تغذیه می شود. چون این باتری ها در بدن کار گذاشته می شوند باید دارای خصوصیات ویژه ای باشند. اول این که بتوانند حدود ۵ ولت انرژی ایجاد کنند که از مقدار مورد نیاز برای تحریک قلب بیش تر است. دوم این که بتوانند انرژی خود را سال ها حفظ کنند. حداقل عمر آن ها ۴ سال است. سوم این که دارای نیمه عمر مشخص باشند تا پزشک بتواند پیش بینی کند که چه زمان باید آن ها را تعویض کند. باتری ها دارای دو فلز هستند که آند و کاتد را تشکیل می دهند. انواع باتری شامل یدید لیتیوم، اکسید نیکل کادمیوم و باتری های هسته ای هستند. لیدهای ضربان ساز، شامل سیم های باریک و عایقی اند که توسط آن ها جریان الکتریکی از باتری به سمت قلب هدایت می شود. بر اساس نوع پیس میکر، این لیدها در پیس میکرهای تک حفره ای به صورت منفرد و در پیس میکرهای دو حفره ای زوج هستند. این سیم ها باید قابلیت انعطاف داشته، در مقابل پاره شدن مقاوم باشند. لیدها بر اساس شکل نوک انواع مختلفی دارند. بسیاری از آن ها دارای یک نوک پیچ مانند هستند که اتصال آن ها را به دیواره قلب تسهیل می کند. مدار ضربان ساز، در واقع، قلب کنترل کننده آن است. در این مدار، قسمت هایی هم چون حس گرها و کنترل کننده های ولتاژ و مدارهای زمان بندی و کنترل کننده های قابل برنامه ریزی از خارج قرار گرفته اند.
مدار اساساً از مقاومت، خازن، دیود و نیم هادی ها تشکیل شده است. مدارهای پیس میکرهای مدرن دارای پیشرفت های وسیع شده اند. با به کار گیری نیم هادی ها، بردهای مدار بسیار کوچک تر گردیده اند. این مدارها باید دارای طول عمر زیاد و مقاوم به گرما بوده، مصرف انرژی آن ها پایین باشد.
ب) لید ها:
۱٫ لیدهای داخل وریدی موقت،
۲٫ لیدهای ضربان ساز دائم،
۳٫ لیدهای قفسه سینه ای.
لید استفاده شده در ضربان ساز موقت به صورت یک قطبی یا دو قطبی است.
در سیستم دو قطبی، دو الکترود مثبت و منفی در داخل قلب قرار می گیرند.
در سیستم یک قطبی تنهایک الکترود ( منفی ) در تماس مستقیم با قلب است.
در هر دو سیستم، جریان از ترمینال منفی ژنراتور خارج شده، از طریق لید به سمت الکترود منفی و قلب می رود. سپس جریان از طریق الکترود مثبت ( زمین ) به طرف لید برگشته، به ترمینال مثبت ژنراتور می رود.
لید استفاده شده در ضربان ساز داخل وریدی دارای دو الکترود بر روی یک کانتر است الکترود دیستال یا منفی در نوک لید ضربان ساز قرار دارد و الکترود مثبت در یک سانتی متری الکترود منفی است. الکترود منفی به ترمینال منفی ژنراتور و الکترود مثبت به ترمینال مثبت ژنراتور وصل می شود. این اتصال مستقیماً یا از طریق یک رابط صورت می گیرد. لیدهای موقتی از طریق یک شیت به داخل بطن راست عبور داده می شوند. معمولاً عبور لید ( الکترود آندو کاردی ) از طریق ورید رانی، ورید تحت ترقوه ای یا ژوگولار داخلی و تحت فلوروسکوپی یا در بستر بیمار صورت می گیرد.
در روش اپی کاردیال، الکترود ضربان ساز، درست روی اپیکارد قرار می گیرد. خود وسیله نیز زیر پوست شکم گذاشته می شود. این روش در بیمارانی که هم زمان عمل جراحی قلب دارند انجام می شود. سیستم لید دو قطبی اپی کاردیال دارای دو سیم عایق جداگانه ( الکترود مثبت و الکترود منفی ) است که به طور شل به اپی کارد بطن یا دهلیز راست بخیه می شوند تا عمل ضربان سازی صورت گیرد و سر دیگر آن از قفسه سینه عبور داده می شود. معمولاً سیم مربوط به دهلیز از سمت راست جناغ و سیم مربوط به بطن از سمت چپ جناغ بیرون آورده می شود. هر دو لید در تماس با میو کارد هستند. یک سیم دیگر به عنوان زمین یا مثبت در نظر گرفته می شود. لذا از هر یک از سیم ها می توان به عنوان الکترود منفی یا ضربان ساز استفاده کرد. در صورت عدم نیاز، در روزهای اول تا سوم بعد از عمل این سیم ها خارج می شوند.
در سیستم های یک قطبی ( اپی کاردیال یا داخل وریدی ) تنها یک الکترود منفی وجود دارد که در تماس با قلب است.
در ضربان ساز دائم پوشش فلزی ژنراتور به عنوان قطب مثبت به کار می رود.
در سیستم یک قطبی اپی کاردیال قطب مثبت را می توان از سیم فلزی بخیه شده به پوست قفسه سینه یا از بخش فلزی الکترود ECG تامین کرد.
پیس میکر چگونه ضربان قلب را تنظیم میکند ؟
پیس میکر میتواند ریتم قلب را تشخیص دهد و براساس آن و همچنین براساس آنچه که توسط پزشک برنامه ریزی شده است میتواند در زمان لازم با فرستادن موج الکتریکی به قلب ریتم طبیعی آن را حفظ کند. اکثر پیس میکرها همچنین میتوانند فعالیت بیمار مانند از پله بالا رفتن و یا ورزش کردن را تشخیص داده و ضربان قلب را براساس میزان فعالیت، تند یا کند نمایند. اغلب افراد نمی توانند این موج الکتریکی را احساس کنند. موج الکتریکی یک پیس میکر بسیار کوچک می باشد. اگر شما آن را احساس کردید، پزشک شما با تغییر برنامه ریزی پیس میکر میتواند آن را برطرف کند.
انواع ضربان سازها
ضربان سازها در هنگام فقدان یا موثر نبودن ضربانات ذاتی قلب به صورت موقت یا دائم مورد استفاده قرار می گیرند.
ضربان سازهای موقت
ضربان سازهای موقت یا خارجی به سه صورت مورد استفاده قرار می گیرند:
در حین جراحی قلب که در طی آن سیم ضربان ساز از طریق انسزیون به سطح قفسه سینه آورده شده و به ژنراتور متصل می گردد.عبور دادن سیم ضربان ساز از طریق یک ورید به داخل حفره قلب. ضربان سازهای موقتی وریدی به دو صورت یک یا دو حفره ای مورد استفاده قرار می گیرند.ارسال تحریک الکتریکی از طریق پدهای پوستی که روی قفسه سینه قرار داده می شوند.
اندیکاسیون های ضربان ساز موقت
برادی کاردی علامت دار که با دارو کنترل نشود.از بین بردن تاکی آریتمی بطنی و تاکی کاردی فوق بطنی مقاوم به دارو.بعد از انفارکتوس میو کارد قدامی برای پیشگیری از بلوک درجه دو یا سه و بلوک های دو یا سه فاسیکولر.موقعیت های خاصی مانند بیهوشی عمومی، جراحی قلب، مطالعات الکتروفیزیولوژیک، مسمومیت دارویی مثل دیگوکسین و بتا بلوکر.
ضربان سازهای دائم
این روش ضربان سازی در برادی کاردی دائم علامت دار یا متناوب که ناشی از عامل زمینه ساز خود محدود شونده نباشد یا در بلوک درجه ۲ یا ۳ AV در زیر گره به کار می رود.
اندیکاسیون های ضربان ساز دائمی
بلوک درجه دو موبیتز تایپ دو یا بلوک درجه سه،برادی کاردی علامت دار مانند سندرم سینوس بیمار.
ضربان سازهای خارجی ( ضربان ساز پوستی )
مفهوم ضربان ساز پوستی خارجی از ۲۰۰ سال قبل به وجود آمده، اما از سال ۱۹۵۰ توسط زول به صورت کاربردی در آمده است. از اواخر سال های ۱۹۸۰ مدل های آن نسبت به گذشته راحت تر است. اصطلاحاً به این ضربان سازها ضربان ساز غیر تهاجمی نیز گفته می شود. ضربان ساز پوستی در موارد اورژانسی و با قرار دادن پدهای بزرگ بر روی سینه به کار گرفته می شود. به کار گیری ضربان ساز پوستی در برادی کاردی علامت دار، یک مداخله کلاس اول محسوب می گردد و باید در بیماران ناپایدار بلافاصله و بخصوص اگر دچار بلوک های درجه بالا هستند مورد استفاده قرار گیرد.
مراحل به کارگیری ضربان ساز پوستی
۱٫ آماده کردن بیمار
الف) در مورد عمل به بیمار توضیح دهید.
ب) برای تحمل بهتر ضربان ساز پوستی ممکن است نیاز به آرام سازی باشد.
۲٫ تمیز و خشک کردن پوست
الف) اگر مو مانع تماس مناسب پد با پوست می شود ناحیه را بتراشید.
ب) دقت کنید که در هنگام تراشیدن پوست آسیب نبیند.
ج) به دستورالعمل های روی پد توجه کنید.
۳٫ قرار دادن پدها
الف) پدها را ترجیحاً به صورت قدامی خلفی قرار دهید. در صورتی که هم زمان از پدهای دفیبریلاسیون استفاده می شود باید حداقل حدود ۳-۲ سانتی متر ابید بین پدها فاصله باشد و پد دوم باید در پشت درست زیر ناحیه کتف چپ قرار گیرد.
ب) پدها را روی بریدگی ها، زخم ها و اشیای فلزی قرار ندهید.
ج) پدها را به دفیبریلاتور وصل کنید.
۴٫ روشن کردن ضربان ساز
الف) اگر خطوط نقطه چین در وسط هر QRS ظاهر نگردید اندازه ECG را تنظیم کرده یا لید دیگری را انتخاب کنید.
ب) زمانی که پد در وضعیت قدامی- آپیکال قرار گرفته است لید های Avl یا V1 برای مانیتورینگ ECG توصیه می شوند.
۵٫ انتخاب مود
الف) بهتر است از ضربان ساز مورد نیاز استفاده گردد. برای ضربان ساز مورد نیاز از سیستم سه سیمی استفاده کنید.
ب) ریت دلخواه را تنظیم کنید.
۶٫ شروع پیس کردن
میلی آمپر را افزایش دهید تا اسپایک های ضربان ساز قبل از کمپلکس QRS ضربان ساز ظاهر شده، تسخیر رخ دهد. سپس برون ده را به حدی کاهش دهید که کماکان تسخیر حفظ شود. میزان میلی آمپر در افراد مختلف متفاوت است. جریان ایجاد شده از ۴۰ تا ۲۰۰ میلی آمپر قابل تنظیم است در یک فرد بالغ با جثه عادی جریان ۴۰ تا ۷۰ میلی آمپر کافی است ( در ضربان ساز وریدی این میزان کم تر از ۲-۱ میلی آمپر است). پهنای نبض حدود ۲۰ تا ۳۰ میلی ثانیه و در ضربان سازهای وریدی ۵/۰ میلی ثانیه است.
**نکته : نقطه ای که در آن، دپولاریزاسیون رخ می دهد آستانه نامیده می شود و پاسخ میو کارد به صورت تسخیر مشخص می شود. با کم کردن تدریجی برون ده و از بین رفتن ۱:۱ تسخیر میزان آستانه مشخص می گردد.
پیس میکرهای پیشرفته
– پیس میکرهای سنکرون :
مورد استفاده جهت تحریک متناوب برخلاف تحریک پیوسته ای که در پیس میکرهای آسنکرون وجود دارد.
– پیس میکرهای نرخ پاسخی:
مورد استفاده برای نرخ های متغیر ضربان سازی به صورتی که مورد نیاز است . بر پایه تغییرات در نیازهای فیزیولوژیکی
پیس میکرهای سنکرون
– جلوگیری از عواقب مضر احتمالی در اثر ضربان سازی پیوسته ( یعنی تاکی کاردی ، فیبریلاسیون)
– حداقل کردن تداخل بین ضربان سازی نرمال
دو نوع عمده پیس میکرهای سنکرون
– پیس میکرهای تقاضا demand
– پیس میکرهای سنکرون دهلیزی
پیس میکرهای demand
– شامل مولفه های آسنکرون و حلقه فیدبک
– مدار تنظیم زمان در یک نرخ ثابت کا رمی کند. (۶۰ تا ۸۰bpm )
– بعد از هر تحریک ، مدار تنظیم reset می شود.
– اگر ضربان طبیعی در فاصله تحریک رخ دهد ، مدار تنظیم reset می شود.
پیس میکر سنکرون دهلیزی
– گره SA تریگر پیس میکر را راه اندازی می کند.
– تأخیرها به منظور شبیه سازی تأخیر طبیعی از گره SA تا گره AV (120ms ) و برای ایجاد یک دوره مقاوم (۵۰۰ms ) بکار رفته اند.
– مدار خروجی انقباض بطن را کنترل می کند.
– تلفیق پیس میکر demand با این طراحی ، به دستگاه اجازه میدهد تا گره SA طبیعی جهت کنترل فعالیت قلبی راه اندازی شود.
ضربان سازی نرخ پاسخی
– تکرار کردن عملکرد قلبید در شخصی که از نطر فیزیولوژیکی سالم است.
– سنسور به منظور تبدیل متغیر فیزیولوژیکی به یک سیگنال الکتریکی که به عنوان وروی بکار میرود، استفاده شده است.
– مدار کنترل کننده نرخ قلب را براساس سیگنال سنسور تغییر میدهد. ( ضربان ساز نوع demand در اینجا می تواند بکار گرفته شود.)
چگونه لیدها تست می شوند؟
بعد از کار گذاشتن لیدها، برای اطمینان از درست بودن مکان و عملکرد آن ها، تست عملکرد لیدها تحت عنوان ضربان سازی انجام می شود. مقادیر جزیی از انرژی از طریق لیدها به قلب ارسال می گردد تا این انرژی منجر به انقباض قلب گردد. شما در خلال انجام تست عملکرد لید، برای چند ساعت بیدار خواهید بود. تنظیمات CRT توسط پزشک انجام می شود. بعد از کار گذاشتن پیس میکر، پزشک از یک ابزار خارجی ( برنامه ریز ) برای برنامه ریزی تنظیمات نهایی استفاده می کند.
خطرات و منافع پیس میکر
پیس میکر بیماری قلبی را درمان نمیکند. علت ضربان قلب کند یا نامنظم را مرتفع نمیکند ولی میتواند برای سالهای متمادی ضربان قلب را بطور طبیعی حفظ کند که نتیجتا بطور قابل توجهی کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به آریتمی قلب بالا می برد.
فوائد داشتن یک پیس میکر چیست؟
پیس میکر باعث بهبودی توانائی قلب برای ضربان طبیعی و به موقع میشود. در بعضی بیماران ضربان قلب بطور کامل وابسته به پیس میکر میباشد و بدون آن ادامه حیات میسر نمیباشد. بعد از تعبیه پیس میکر علائم ناشی از کندی ضربان قلب مانند سرگیجه، ضعف و سنکوپ از بین میروند. با وجود پیس میکر بیماران احساس امنیت بیشتری میکنند چون میدانند که پیس میکر مانند نگهبانی در کنار آنها میباشد تا در مواقع ضروری بطور طبیعی ضربان قلب را حفظ کند.
خطرات داشتن یک پیس میکر چیست؟
عده بسیارکمی از بیماران دچار عوارض تعبیه پیس میکر خواهند شد که میتواند شامل عفونت، واکنش به داروئی که طی عمل استفاده میشود، خونریزی ویا صدمه به عروق، دیواره قلب و سایر ارگانها باشد. خوشبختانه این عوارض بسیار نادر بوده و معمولا” قابل تصحیح و یا درمان می باشند.بعد از عمل ممکن است شما احساس ناراحتی و یا خستگی نمائید که معمولا” زودگذر میباشند. بعضی بیماران ممکن است برای مدت طولانی تر در محل تعبیه پیس میکر احساس ناراحتی نمایند. بعضی مواقع ممکن است نوک سیم کاشته شده در قلب جابجا شود و نتواند بطور طبیعی قلب را تحریک کند که با عمل مجدد میتوان آن را درجای مناسب قرار داد. نهایتا” بیاد داشته باشید که این دستگاه ساخته دست بشر میباشد. مهم است که پیس میکر شما بطور منظم زیر نظر متخصص این امر باشد. در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر با پزشک خود تماس بگیرید:احساس خستگی، تنگی نفس و یا هرگونه تغییر در سرعت ضربان قلباگر محل تعبیه پیس میکر قرمز، متورم، گرمتر از طبیعی و یا دردناک بوده و یا از آن ترشح خارج شود علائمی که با تعبیه پیس میکر برطرف شده بود مجددا” ظاهر شود
پیس میکر و محیط اطراف
یک بیمار با یک پیس میکر مصنوعی ، باید مراقب اطراف و دستگاههایی که ممکن است در مولد پالس تداخل ایجاد کنند باشد:
۱– لوازم منزل
فردی که دارای ضربان ساز است به راحتی می تواند از وسایل خانگی معمولی مثل موارد زیر استفاده کند:
— اجاق گازهای مایکروفر،
— ضبط صوت، رادیو پخش دارای موج اف ام و آ ام، تلویزیون و ریموت،
— تلفن ( عادی و همراه ) با رعایت فاصله بیش از ۱۵ سانتی متر،
— ویدئو و بازی های رایانه ای،
— وسائلی چون مخلوط کن و تستر،
— وسائل دستی مثل مو خشک کن، صورت تراش برقی، اتوی برقی
— وسایل الکتریکی بزرگ مثل لباسشویی، اجاق های الکتریکی و خشک کن های برقی،
— جارو برقی،
— ماشین های باغبانی،
— پتوهای الکتریکی،
— بازکننده های الکتریکی در گاراژ،
— مایکروویو،
— دستگاه های اشعه X،
برخی از این دستگاهها یک پتانسیل جزئی دارند که گهگاه منجر به مداخله ممانعتی در یک تک ضربان شده اند .
با این وجود بیشتر مردم می توانند استفاده از این دستگاهها را بدون نگرانی خاصی درمورد آسیب یا مداخله با دیگر پیس میکرها ادامه دهند. تجهیزات مولد قدرت ، تجهیزات جوشکاری جرقه ای و مغناطیس های قوی ( مثلا در دستگاههای پزشکی ، تجهیزات سنگین یا موتورها ) می توانند از عملکرد مولد پالس جلوگیری کنند. افرادی که با چنین تجهیزاتی یا نزدیک به آنها کا رمی کنند باید بدانند که ممکن است پیس میکر نتواند تحت این شرایط به درستی کارکند.
۲– موبایل ها
موبایلهای مورد استفاده در ایالات متحده ( کمتر از ۳ وات ) بنظر نمیرسد که به مولد پالس صدمه برسانند یا طرز کار پیس میکر را تحت تأثیر قرار دهند. تکنولوژی به سرعت پیشرفت می یابد بطوریکه کمیسیون ارتباطات فدرال (FCC ) فرکانس های در دسترس جدیدی را ایجاد نموده است. موبایل های جدیدتر که از این فرکانس های جدید استفاده می کنند ممکن است پیس میکر را کم اطمینانتر سازند. یک گروه از کمپانی های موبایل در حال بررسی چنین احتمالی هستند.
۳– پیس میکر و تجهیزات پزشکی
شخص باید یک ID کارت توجیبی را با خود حمل کند ، اگر شخصی پیس میکر داشت باید به دکتر و دندانپزشک بگوید.
تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI ) از یک میدان قوی برای ایجاد تصاویری از ارگانهای داخلی و عملکردشان استفاده میکند. مغناطیس می تواند در منظم سازی وقفه ایجاد کند و در خروجی پیس میکر ممانعت بوجود آورد.اگر گرفتن MRI ضرورت داشت ، در بعضی مدلها خروجی پیس میکر می تواند دوباره برنامه ریزی شود. خطرات احتمالی و مزایا باید قبل از قرار گرفتن تحت تصویر برداری MRI توسط دکترمطرح شوند.
سنگ شکن موج شوک برون اندامی (ESWL ) یک روش درمان غیر تهاجمی است که امواج هیدرولیک را جهت از بین بردن سنگ های کلیه بکار میگیرد.این روش برای اکثر بیماران پیس میکری ، با انجام برخی برنامه ریزی های مجدد منظم سازی ، ایمن خواهد بود. بیمارانی با نوع ویژه ای از پیس میکر که درون شکم کاشته شده است باید از ESWL اجتناب کنند.
موارد خاص باید قبل و بعد از درمان توسط پزشک مطرح شوند.برش (ablation ) رادیو فرکانسی (RF ) امواج رادیویی را جهت اداره کردن تنوع گسترده ای از آریتمی ها بکار میبرد.مطالعات جدیدی که بر روی بیماران با سیستم های منظم کننده کاشته شده صورت گرفته ، واحدها را قبل ، در طول و بعد از برش کاتتر RF اندازه گیری نموده اند.
این مطالعات نشان داده اند که اکثر پیس میکرهای ثابت در طول ablation کاتتر با فرکانس های رادیویی بطور مخالفی تحت تأثیر قرار نگرفته اند. تغییرات مختلفی می تواند در طول و بعد از درمان ، در پیس میکر رخ دهد.پزشک باید به دقت سیستم منظم کننده (پیس کننده ) را بعد از عمل مورد ارزیابی قرار دهد. تحریک الکتریکی خارج پوستی اعصاب (TENS ) به منظور تسکین دادن دردهای حاد یا مزمن بکار میرود. اکثر مطالعات نشان داده اند که TENS تا حدودی در مقابل منظم کننده های دو قطبی ممانعت بوجود می اورد و گاهی اوقات ممکن است مختصری بر منظم کننده های تک قطبی هم اثر مخالفتی اعمال کند.این روش درمان میتواند با برنامه ریزی مجدد مولد پالس انجام پذیرد.
بنظر میرسد که اشعه های تشخیصی ( مانند نمایش X-ray ) اثری بر مولد پالس پیس میکر ندارند. در حالیکه اشعه های درمانی ( مانند آنچه برای درمان تومورهای سرطانی بکار می روند ) ممکن است به مدارهای پیس میکر آسیب برسانند.میزان آسیب قابل پیش بینی نیست و ممکن است با سیستم های مختلف متغیر باشد ولی هنگامیکه دوز اشعه افزایش یابد ، احتمال خطر و ریسک آن قابل توجه و زیاد می شود.
اتحادیه قلب امریکا توصیه کرده که تا جای ممکن پیس میکر درون پوشش محافظی قرار گیرد و اگر به طور مستقیم در حوزه میدان اشعه قرارگرفت ، تغییر مکان داده شود.
باید در طول درمان الکتروکاردیوگرام (ECG ) مانیتور شود و مولد پالس باید معمولا بعد و در طول دوره اشعه تست شود.
بنظر نمیرسد که تجهیزات دندانپزشکی پیس میکر را به صورت مخالفت آمیزی تحت تأثیر قرار دهند. بعضی بیماران ممکن است در طول دریل زنی دندان افزایشی را در نرخ منظم سازی احساس کنند.
بکا ربردن درمان تشنج الکتریکی ( مانند آنچه برای اختلالات ذهنی خاص بکار می رود ) بنظر می آید که در بیماران با پیس میکر ایمن و بی خطر است . دیاترمی مایکروویو یا موج کوتاه از سیگنال های فرکانس بالا و شدت بالا استفاده می کند که ممکن است محافظ نویز پیس میکر را بای پس کنند و در مولد پالس تداخل ایجاد کند و یا اینکه بالکل به آن آسیب برسانند.
اختلالات مربوط به عملکرد دستگاه
ضربان ساز ممکن است به دلایلی هم چون صدمه به لید یا عایق آن، اختلال باتری، قطعی در مدار سیستم، افزایش حس شدن یا به ندرت به علت سوراخ شدن قلب از کار بیفتد. در این صورت در نوار قلب بیمار ریت ذاتی دیده می شود، بدون این که ضربان سازی صورت بگیرد و وقفه ظاهر می شود.
اقدامات
چک کردن و سفت کردن هر گونه شل بودن اتصالات ( برای کم خطر میکروشوک از دستکش و اتصال خود به زمین از طریق یک وسیله فلزی اطمینان حاصل کنید ).
۱- باتری ضربان ساز موقت را عوض کنید. دستگاه های جدید، کم شدن قدرت باتری را اطلاع می دهند. همیشه باتری های مناسب را در دسترس داشته باشید. بعد از تعویض باتری تاریخ آن را یادداشت کنید. معمولاً بسته به مود و مقدار ضربان سازی انجام شده، عمر باتری نو ۵-۲ روز است.
۲- از نظر افزایش حس شدن بررسی ها و اقدامات لازم را انجام دهید.
۳- عکس گرفتن از قفسه سینه برای پی بردن به آسیب ایجاد شده و قرار دادن لید جدید در صورت لزوم.
۴- ارزیابی ضربان ساز دائم توسط پزشک قلب با استفاده از دستگاه حس کننده.
جایگزینی باتری یا تعویض ضربان ساز به روش جراحی.
